王杰 朱元益 常仁安
【摘 要】 目的：探讨腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤的临床价值。方法：2013年7月至2016年7月共16例胃间质瘤患者接受胃镜辅助下腹腔镜手术治疗。结果： 16例手术均顺利完成，手术时间60-90min，术中出血量35-90m1，术后3-4天进流质饮食，术后平均住院日4-6天，所有病例随访12个月，未见肿瘤复发或远处转移。结论：腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤是安全、可行，手术创伤小，术后恢复快，疗效满意， 是胃间质瘤手术治疗的理想术式。
【关键词】 胃镜 腹腔镜 胃肠间质瘤
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）起源于胃肠道中有分化潜能的间叶干细胞。目前认为胃肠道间质瘤是由胃肠道Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICC）发展而来，故胃是其最常见的发生部位，约占60%～70%[1]。因胃间质瘤作为一种特殊类型的肿瘤在临床上较为少见，早期发现相对困难，对传统的放化疗均不敏感，外科手术治疗时最主要，最有效的方法。本研究对南通大学附属医院普外科2013年7月至2016年7月期间的行双镜联合手术治疗的36例胃间质瘤患者的临床资料进行回顾性研究，以探讨双镜联合治疗的安全性和疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年7月-2016年7月南通大学附属医院普外科入院治疗的16例胃间质瘤患者作为研究对象，男10例，女6例，年龄28-68岁，平均年龄49岁。临床表现主要有腹痛、黑便、上腹部不适等症状。术前均经胃镜及超声内镜检查，考虑为胃间质瘤。所有肿瘤直径约5～8cm，表面无破溃，术前均无明确病理学诊断结果。肿瘤位置：8例位于胃底瘤，6例位于胃体瘤，2例位于胃窦瘤。所有病例均无手术禁忌证。
1.2 手术方法
对所有患者进行气管插管全身麻醉，取患者平卧分腿、头高足低位。于脐上缘切开皮肤1cm，将腹腔镜镜头及10mm Trocar置入，后于锁骨中线脐水平两旁稍向上水平处分别置入5mm Trocar以及腹腔镜器械。在对患者进行手术治疗过程中，采用术中胃镜确定肿瘤部位，沿肿瘤边缘1～2 cm用钛夹做标识，。对位于胃体前壁的肿瘤，采用抓钳提起后使用腔镜直线缝合闭合器，同时楔形切除肿瘤及周围肿瘤组织。对于胃小弯侧肿瘤的患者可先采用超声刀将部分肝胃韧带进行分离，而对肿瘤在胃大弯侧以及胃后壁的患者先胃结肠韧带及胃脾韧带游离切断，后翻起胃后壁进行部分切除，控制切缘距离患者的肿块2cm以上。将切除标本置入取物袋中，扩大主操作孔由套管处取出。若患者的肿瘤较大则适当延长切口长度。手术治疗过程中应操作轻柔，避免肿瘤出现破溃情况，保护肿瘤周围组织。
1.3 随访
术后定期复查胃镜、盆腹部增强CT或MRI。
2 结果
本研究采用双镜联合技术治疗胃间质瘤16例， 手术均顺利完成， 无中转开腹， 无手术死亡及相应并发症发生；在保证R0切除的同时最大限度地保留了正常胃壁组织。平均手术时间60～90 min，平均术中失血35～90ml，术后恢复进食时间平均为1～4d，术后平均住院天数4～6d，所有病人术后第1～3d均拔除胃管，肛门排气后恢复进食。术后病理示：36例均为胃间质瘤，手术切缘均阴性。免疫组织化学示：19例CD117阳性、17例CD34阳性。术后平均随访12个月，所有病例均未出现复发或远处转移。
3 讨论
近年来研究发现GIST的良恶性生物学行为之间并无明确的界限，但随着肿瘤生长，其恶性表型逐渐显现，故GIST是一种潜在恶性的肿瘤，因而手术切除是治疗的首选方法。由于GIST的扩散途径主要通过血行转移，而淋巴结转移较少发生，因此GIST行完整的肿瘤局部切除术并保证阴性切缘即可达到治疗要求，术中一般无需进行淋巴结清扫[2]，这也使得腹腔镜手术成为首选术式。
3.1 GIST的术前诊断
本组全部患者通过各种术前检查（主要包括胃镜、超声内镜及腹部增强CT检查检查）。胃镜是最常用来发现胃间质瘤病灶的检查手段，可直接观察病灶，但胃间质瘤在胃镜下并无特异表现，因此与其他肿瘤难以区分，且胃镜对于发现外生性胃间质瘤也存在局限性，因其病灶常位于黏膜下故难以取得活检。超声内镜能较好地弥补胃镜的不足，其优点在于它可分辨胃壁各层结构，发现外生性胃间质瘤，确定病变起源部位。本组患者中，16例患者行超声内镜检查，示病灶呈均匀低回声，源于固有肌层，均考虑为胃间质瘤可能。腹部增强CT检查显示本组病例为椭圆形软组织密度影的占位性病灶，除此增强CT还可观察肿瘤对邻近器官的侵犯及转移情况，对评估肿瘤的可切除性和制定手术方案有重要意义。本组病例结果示，超声内镜的检出率最高，而胃镜的检出率最低。通过结合各种检查的优缺点，临床医师应合理地选择术前辅助检查。
3.2 双镜联合治疗GIST的适应证
双镜联合治疗GIST的适应证为：（1）肿瘤直径小于8cm、超声胃镜显示肿瘤位于黏膜下层或固有肌层；（2）瘤体位于胃体小弯侧或胃后壁及腔内型生长胃间质瘤。（3）肿瘤靠近胃体近小弯侧或胃底方向，为避免造成胃腔或贲门狭窄，可用胃镜作为胃腔支撑引导。然而，双镜联合行胃楔形切除并不适合治疗所有的胃间质瘤，对于邻近贲门或幽门的胃间质瘤，如根据术中胃镜判断估计难以避免切除后发生胃腔狭窄，则可考虑行近端或远端胃部分切除[3]。
3.3 双镜联合治疗GIST的优势及临床意义
随着内镜技术不断发展和完善， 其广泛应用于微创治疗， 减少了患者痛苦，但在治疗GIST时，与双镜联合治疗对比， 单纯腹腔镜下手术， 限制了肿瘤的选择指征， 不能有效控制术中出血、降低了肿瘤的完整切除率、并易造成肿瘤复发等情况， 甚至可能发生各种术后并发症， 如出血、穿孔等。所以， 为了提高治疗的安全性，我们对所有病例均采用双镜联合治疗GIST， 由于胃镜能够准确地为腹腔镜提示肿瘤部位，减少术中寻找病灶时间， 且又能确保完整切除肿瘤，避免切除过多的正常胃壁组织， 从而提高治疗效果，因而双镜联合治疗GIST具有明显的临床应用价值。
3.4 伊马替尼辅助治疗GIST
由于传统的放化疗对于间质瘤治疗效果不佳，近年来，随着分子靶向药物的不断发展，甲磺酸伊马替尼的出现给GIST患者带来希望。伊马替尼作为一种抑制信号传导的抗肿瘤药物，它能通过阻断酪氨酸激酶来治疗GIST，并能使疾病的预后改善，延长GIST患者的生存时间[4]。因而对中或高危胃肠间质瘤病人术前、术后应用伊马替尼的新辅助治疗， 可以缩小肿瘤体积， 提高切除率，预防术后复发及转移[5]。据专家共识建议中高危胃间质瘤病人术后常规给予伊马替尼口服1年和3年[6]，有可能降低术后复发及转移。
综上所述，腹腔镜联合胃镜治疗GIST能提高R0切除率，确保手术疗效及手术安全。同时，在腹腔镜的保驾护航下，更多的患者有机会在胃镜的辅助下完整地切除肿瘤，并能显著的减少穿孔或出血等并发症的发生。随着腹腔镜技术和胃镜技术的进步，联合治疗GIST将会在临床上具有更广阔的应用前景。同时术后配合使用新型分子靶向药物能更有效地控制肿瘤的复发及转移，来改善患者预后。
参考文献
[1]. Huang H， Liu YX， Zhan ZL， et al.. Different sites and prognoses of gastrointestinal stromal tumors of the stomach： Report of 187 cases. World J Surg. 2010， 34：1523-1533.
[2]. Nishimura J， Nakajimak， Omori T， et al. Surgical strategy for gastric gastrointestinal stromal tumors： laparoscopic vs. open resection. Surg Endosc， 2007， 21（6）： 875-878.
[3]. Privette A， McCahill L， Borrazzo E， et al. Laparoscopic approaches to resection of suspected gastric gastrointestinal stromal tumors based on tumor location. Surg Endosc.2008， 22（2）： 487-94.
[4]. Dirnbofer S， Leyvraz S. Current standards and progress in understanding and treatment of GIST. Swiss Med Wkly， 2009， 139（7-8）： 90-102.
[5]. Dematteo RP， Ballman KV， Antonescu CR， et al. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localized， primary gastrointestinal stromal tumor： a randomized double-blind， placebo-controlledtrial. Lancet， 2009， 373：1097-1104.
[6].中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会。中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011版）。中华胃肠外科杂志， 2012，12： 301-305.
