刘芳芳 毕秋平
【摘 要】 目的：分析脊柱手术患者术后脊柱引流的护理方法及有效性。方法：收集行脊柱外科手术围手术期间出现术后脑脊液漏的50例患者。根据护理方法不同分为A组20例，B组20例和C组10例，A组采用单纯伤口更换敷料。B组采用延长伤口引流管的留置时间。C组腰部经皮蛛网膜下隙置管脑脊液引流护理。对A、B和C组方法的护理效果进行评价。结果：A组20例中仅10例占50%获得伤口愈合。另1O例初期护理失败，需要追加护理。B组引流时间为5-9 d，平均（7.3±3.1）d，无脑脊液从伤口流出，无任何追加护理，且未出现逆行性感染。C组引流时间为5～8 d，平均（6.8±2.9）d，全组无脑脊液从伤口流出，无任何追加治疗，且未出现逆行性感染。结论：延长伤口引流时间和经皮蛛网膜下隙引流护理是初期护理术后脑脊液漏的有效方法，
【关键词】 脊柱手术 脑脊液
脊柱术后脑脊液漏是因术中硬膜破损引起术后脑脊液流出体外，包括从伤口流出或引流液中发现的脑脊液。术后脑脊液漏是一种可引起伤口感染和脊膜炎的医源性危险并发症。近期，随着伴有硬膜周围粘连和硬膜菲薄的高龄患者和二次手术患者的增多，该并发症发生率明显增加。传统的护理方法是伤口更换敷料，该法虽简单，但伤口愈合时间长，需长期使用抗生素，且易合并感染[1]。另外，对使用内固定的患者，术后脑脊液漏一旦出现，应积极治疗护理并迅速消除，利于保护脊柱内固定和预防院内感染的发生。积极的处理方式很多，我们多采用延长伤口引流时间和经皮蛛网膜下隙脑脊液持续引流方式，并采取相应的护理措施，取得了满意的效果，现介绍如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象 收集2010年7月至2015年7月，在我科行脊柱外科手术围手术期间出现术后脑脊液漏的50例患者。术后脑脊液漏定义为硬膜破损造成术后脑脊液流出体外，其中包括脑脊液从伤口流出或引流液中发现脑脊液。其中，男30例，女20例，年龄25～65岁（49.3±3.7）岁；手术部位：颈椎20例，胸椎9例，腰骶椎21例，均采用后路手术；硬膜内手术8例，硬膜外手术42例。根据护理方法不同分为A组20例，B组20例和C组10例，三组的基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法 A组采用单纯伤口更换敷料。更换敷料根据脑脊液的漏出量行1～3次/d；如果脑脊液漏持续1周以上且漏出量无减少趋势者，主管医生需根据全身症状、伤口状况、血液和MRI檢查，决定是否追加手术。B组采用延长伤口引流管的留置时间。如果术后第2天引流量超过150 ml，术后第3天超过100 ml，且引出液为稀薄血性液体即怀疑脑脊液漏。术后第4天，由负压引流改为低位正压引流，引流时间可持续到7～10 d。C组腰部经皮蛛网膜下隙置管脑脊液引流护理。全部采用专用脑室引流装置进行此治疗。即于术后当天，将类似于麻醉导管的细管于腰部置入蛛网膜下隙内5 cm。如果手术部位在颈椎和胸椎，于L3-4或L4-5椎板间置管；下腰椎手术于上腰椎板间置管。体外导管经三通管与专用引流袋做完全封闭连接。该引流装置具有防血块堵塞功能，并可以通过三通管进行蛛网膜下隙抗生素注入。脑脊液的引流量为100～200 ml/d，因蛛网膜下隙和引流袋间完全封闭，可通过变换引流袋高度，控制脑脊液的流出速度和引流量，待伤口脑脊液漏停止5 d后拔管。导管设置期间为5～12 d（平均7 d）。为防止导管堵塞和逆流，使用该护理方法的适应证是颈椎和胸椎手术拔出引流后脑脊液流出伤口者，和术中硬膜损伤修复困难者。对A、B和C组方法的护理效果进行评价。
2 结果
A组20例中仅10例占50%获得伤口愈合，其中颈椎手术3例，腰骶椎手术为6例。另1O例初期护理失败，其中5例为脑脊液漏出无减少趋势，4例为合并脑膜炎，1例为合并伤口感染，需要追加护理。
B组引流时间为5-9 d，平均（7.3±3.1）d，无脑脊液从伤口流出，无任何追加护理，且未出现逆行性感染。拔管后，对伤口引流管内进行细菌培养，未发现细菌。术后12 d伤口均可拆线，无假性硬膜囊肿出现。
C组引流时间为5～8 d，平均（6.8±2.9）d，全组无脑脊液从伤口流出，无任何追加治疗，且未出现逆行性感染。拔管后，对蛛网膜下隙引流管内进行细菌培养，未发现细菌。术后护理12 d伤口均可拆线，无假性硬膜囊肿出现。
3 讨论
术后脑脊液漏的主要原因是术中硬膜损伤，因此，术中仔细缝合或修补破损的硬膜是预防术后脑脊液漏的重要手段。但是，在临床实践中，即使做到十分细心的处理，术后仍发生脑脊液漏的患者并非少见。过去一直认为术后脑脊液漏的预后良好，仅通过更换伤口敷料和预防使用抗生素，可获得破损硬膜的自然愈合。本研究A组患者均采用这一护理方法，但结果表明，通过伤口更换敷料的方法，特别是在颈椎和胸椎部伤口愈合率低，且合并脊膜炎和伤口感染的概率较高，往往需要追加手术治疗及术后护理。
近年，随着脊柱内固定的增多、真菌感染和院内感染等敏感问题的出现，开始提倡积极处理并迅速解决这一医源性并发症[2]。积极的处理方法众多，包括经皮蛛网膜下隙引流，伤口持续引流 、硬膜外自体血注入、再次手术行硬膜直接修补，或几种方法的组合等[3]。由于疾病、脊柱手术节段、硬膜破损程度和患者全身状况等诸多因素的不同，术后脑脊液漏的权威性护理方案尚未确立。本研究B组、C组患者采用伤口持续引流或蛛网膜下隙引流2种护理方式，这2种引流护理的伤口愈合率均达到100%，无一例发生脑脊液从伤口流出、感染和脊膜炎，并且避免了手术部位的二次手术。
延长伤口引流管的留置时间，是一种不增加新的侵袭而使伤口愈合的简便护理方法。但是，其缺点是不能有效降低蛛网膜下隙的脑脊液压力，对硬膜破损面积较大的病例不宜使用，通常只适用于术中硬膜破损不明显或硬膜破损<5 mm以下者；若脑脊液从伤口流出，持续伤口引流则失去作用[4]。
经皮蛛网膜下隙引流护理的优点是[5]：（1）通过分流，能迅速制止伤口脑脊液的流出；（2）由于从腰椎部置管，操作简单且远离颈椎和胸椎手术部位，消除了继发伤口感染的风险；（3）通过调节引流袋的高度可控制脑脊液的引流量；（4）合并脊膜炎时，可通过引流导管将抗生素注入蛛网膜下隙，且炎性反应控制非常迅速。2种引流护理的共同缺点是存在通过引流管逆行性感染的风险，一般置管时间不宜过长，通常为，每日需要对引流出的脑脊液做细菌培养和药敏试验。但我们的实践证明，只要坚持严格的无菌操作，换药1次/d，严格控制置管时间，一旦达到治疗目的应及时拔管，可避免逆行性感染的并发症。
综上所述，术后一旦出现脑脊液漏，仅依靠伤口更换敷料需要再次手术的概率较高。延长伤口引流时间和经皮蛛网膜下隙引流护理是初期护理术后脑脊液漏的有效方法，后者可成为术后脑脊液漏和假性硬膜囊肿追加护理方法中的一种理想选择。
参考文献
[1]李国平，黄思庆，惠旭辉，等. 289例持续腰池脑脊液引流在神经外科应用的临床总结[J].华西医学，2000，78（2）：61-62.
[2]Schepens MA，Heijmen RH，Ranschaert W. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair： results of conventional open surgery.[J].European journal of vascular and endovascular surgery 2009，6（6）：23-24.
[3]Coselli JS，Bozinovski J，LeMaire SA. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms[J].Annals of Thoracic Surgery 2007，83（2）：61-62.
[4]Nakai M，Shimizu S，Ochi Y，et al. Thoracodorsal artery as a collateral source to the artery of Adamkiewicz after endovascular aneurysm repair for descending thoracic aortic aneurysm.[J].Eur j for Vascular Sur，2009，5（5）：201-202.
[5]陳伟朝，李少鹏，刘斌. 开颅手术后常规腰大池引流对防止颅内感染的作用[J].临床研究 2013，51（4）：68-69.
第一作者：刘芳芳（1982-04） 女 汉族 山东省威海市 本科学历 护理专业 护师 研究方向：骨科护理
