张利萍 阮志芬 徐柏林
【摘 要】 目的 探讨MRI在卵巢良性囊性病变诊断中的临床价值，以提高其诊断及鉴别诊断的水平。方法 收集外院2009-2013年经手术及病理证实的173例卵巢良性囊性病变，回顾性分析、总结其MRI特征性表现。结果 173例卵巢良性囊性病变中卵巢囊肿65例，子宫内膜异位囊肿57例，成熟囊性畸胎瘤34例，囊腺瘤17例，其中4例畸胎瘤合并卵巢囊肿，12例子宫内膜异位囊肿合并卵巢囊肿，2例囊腺瘤合并卵巢囊肿。MRI检出165例囊性病变部位与手术病理一致，准确率为95.4%，152例MRI诊断与手术病理结果符合，符合率为87.9%。结论 MRI在卵巢良性囊性病变的定位、定性及鉴别诊断方面有相当重要的价值，能很好的显示出病变的组织学特征及与邻近组织的关系，为术前评估提供可靠的依据。
【关键字】 卵巢 囊性病变 MRI
【Abstract】 Objective Investigate the value of MRI in the diagnosis of benign ovarian cystic disease，to improve the level of diagnosis and differential diagnosis.Methods MRI finding of 173 cases of benign ovarian cystic disease which were confirmed by surgical-pathology during 2009 to 2013 in our hospital were analyzed retrospectively.Results There are 65 oarian cysts， 57 endometriosis cysts， 34 mature cystic teratomas， 17 cystadenomas in the 173 patients， of whom， the teratoma merge ovarian cyst were found in 4， endometriosis cyst with ovarian cysts in 12， cystadenoma with ovarian cysts in 2. MRI finding of 165 cases of cystic lesion site consistent with surgical-pathology，and the accuracy was 95.4%.and the MRI dignosis of 152 patients were accordant with surgical-pathology ，the agreement rate was 87.9%.Conclusion MRI has important clinical value in the locating diagnosis、the qualitative diagnosis and the differential diagnosis of the benign ovarian cystic disease， and MRI can display clearly the relationship between the histologic characteristics of lesions and the adjacent tissue， to provide reliable basis for preoperative assessment.
【Key Words】 Ovary ； cystic lesion ； MRI
卵巢囊性病变在女性盆腔病变中较为常见，早期正确诊断及对疾病定性和范围的评估是治疗和预后的关键。现回顾性分析资料完整且经临床、手术病理证实的173例卵巢良性囊性病变的MRI表现，探讨MRI在卵巢良性囊性病变诊断中的临床价值，以提高其诊断及鉴别诊断的水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集外院2009-2013年经手术病理证实且临床资料完整173例卵巢良性囊性病变，年龄17-55岁，平均38.7岁，主要临床症状为腹部不适、经期痛经加重、月经紊乱及腹部触及包块等，部分病例因妇科体检偶然发现。
1.2 检查方法：患者检查前适量饮水充盈膀胱，宫内置环者预先取出；MR扫描采用GE Signa HD 1.5T MR成像仪，扫描参数为：T2WI序列（包含横、矢、冠状位）采用快速恢复快速自旋回波（FRFSE），重复时间/回波时间（TR/TE）=4000/130，层厚6.0mm，层间距1.0mm，视野（FOR）6cm。其中横、矢状位含抑脂序列：频率选择脂肪抑制（Fatsat）；T1WI序列（横断位）采用自旋回波（FSE），TR/TE=575/min full（8.4～33.7），层厚、层间距及视野同T2WI序列。135例平扫后行MRI增强扫描：经肘静脉注入对比剂（Gd-DTPA）15-20ml，采用FSE T1WI及抑脂序列（包含横、矢、冠状位）扫描。
2 结果
2.1 MRI诊断与手术病理结果比较：
173例卵巢良性囊性病变MRI共检出257个囊性病灶，手术、病理证实：卵巢囊肿65例，子宫内膜异位囊肿57例，畸胎瘤34例，囊腺瘤17例，其中4例畸胎瘤合并卵巢囊肿，12例子宫内膜异位囊肿合并卵巢囊肿，2例囊腺瘤合并卵巢囊肿。MRI诊断及手术病理结果对比见表1，MRI检出的160例囊性病变部位与手术病理一致，准确率为95.4%（165/173例），152例MRI诊断与手术病理结果符合，符合率为87.9%（152/173例）。
2.2 MRI表现：
2.2.1 卵巢囊肿：65例共发现88个囊性病灶，囊肿呈圆形或卵圆形，边界尚清晰，单侧病灶者54例，双侧11例，大小0.8cm～7.6cm，囊内信号以T1WI低信号，T2WI高信号为主，当囊肿伴出血T2WI为高低混杂信号，部分可见分层。囊状黄体及黄体囊肿41个，其中11个伴有出血，囊壁均较厚，12个囊壁呈锯齿样改变，增强后明显强化（如图1），25个囊肿径长小于3cm，14个径长3-5cm，2个径长大于5cm；滤泡囊肿25个，径长0.8-3.3cm，囊壁较薄；单纯囊肿22个，径长1.0～7.6cm，径长大于5.0cm的5个。
2.2.2 子宫内膜异位囊肿：57例共发现100个病灶，单侧病灶者42例，两侧15例，形态以圆形及椭圆形为主，大小1.0cm～16cm，42例边缘分界不清。囊内信号多样，T1WI、T2WI呈均匀高信号44个；T1WI呈高信号，T2WI呈低信号的16个；T1WI高信号，T2WI以低信号为主混杂片絮状略高信号，呈“阴影”样信号27个；囊内T2WI低信号，T1WI以低信号为主混杂少许斑絮状高信号2个；11个囊肿内信号出现分层；26个囊内有分隔；20个囊内见含铁血黄素沉着；囊肿边缘均见纤维包膜低信号，21个边缘见“卫星囊”（如图2），5个“囊壁缺口征”。
2.2.3 成熟囊性畸胎瘤：34例患者共发现44个病灶，单侧病灶者28例，两侧者6例，大小约为1.1cm～11.6cm，病灶边缘清晰。42个病灶内见脂肪信号，4个囊内信号分层，6个囊内见T1WI、T2WI低信号钙质沉积。2个囊内无明确脂肪信号，见囊内分隔及结节样信号而被误诊为囊腺瘤。
2.2.4 囊腺瘤：17例共发现25个囊性病灶，单侧病灶者16例，双侧者1例，囊内信号均为T1WI低信号、T2WI高信号。病理证实浆液性囊腺瘤9例17个病灶，单房病灶7例，大小4.4cm～11.3cm，其中1例病灶见壁结节（如图3），径长为0.3cm。2例呈多囊病灶，大小约为2.3cm～8.3cm。粘液性囊腺瘤8例共8个囊性病灶，6例为单房病灶，2例为多房（如图4）。大小约为4.8cm～12.3cm。增强扫描后囊壁及囊内分隔明显强化。
3 讨论
3.1 卵巢病变MRI定位诊断：
单纯囊性肿块是女性盆腔最为常见的病变，而卵巢源性的病变又占很大的部分，故鉴别肿块是否来源于卵巢具有重要的定位意义。当病灶较小时MRI定位性诊断相对比较明确。当病灶体积巨大时，周围组织结构受压移位，失去了正常的组织结构，MRI定位诊断比较困难。因此需结合其它间接征象判断囊性病变是否来源于卵巢。卵巢悬韧带在MRI图像上是寻找卵巢很好的标志，其内有卵巢动、静脉的通过，当病灶与悬韧带融合，并见有卵巢动静脉穿过，可以较明确的判断病变为卵巢来源[1]。Lee JH[2]报道，通过卵巢血管来判断起源，其准确率可达91%。
3.2 卵巢良性囊性病变MRI定性诊断：
3.2.1 卵巢囊肿：卵巢囊肿可分为功能性卵巢囊肿和单纯性囊肿。功能性囊肿可随月经周期形态发生变化，甚至萎缩退化，其中黄体囊肿所占比例较大（本组占46.6%）并且常伴有出血。沈亚芝[3]等认为育龄期妇女月经周期中后期单侧卵巢内单发的、最大径3cm以下具有显著强化锯齿状厚壁的囊实性结构为囊状黄体特征性表现，本组占29.3%（12/41个）；最大径超过3cm，均匀光整且显著强化的厚壁囊性结构，应考虑黄体囊肿或血肿可能，其占39.0%（16/41个）。当黄体囊肿与其它卵巢囊性病变鉴别较困难时可通过超声或MRI 复查，以了解动态变化加以辨别。单纯性卵巢囊肿指仅为T1WI低信号、T2WI高信号，而无任何内部结构或实性部分（如分隔、壁结节、血凝块）的薄壁单房囊肿，通常径长小于5cm，本组占77.3%（17/22个），当径长大于5cm时不除外单纯性囊腺瘤可能，可建议临床手术摘除，以排除囊腺瘤可能，亦可防止囊肿扭转、破裂等急腹症发生。
3.2.2 子宫内膜异位囊肿：又称为“巧克力囊肿”，由卵巢子宫内膜异位症引起出血后形成慢性血肿。囊肿边缘可见环形及半环形纤维包膜低信号影，边缘“卫星囊”、“囊壁破口征”为其特征性表现，囊肿常与周围组织分界不清。囊内信号因出血时间不同有不同表现，急性期表现为T1WI高信号，T2WI低信号。亚急性期及慢性期则可表现为T1WI、T2WI高信号，T1WI高信号、T2WI以低信号为主混杂斑絮状高信号呈“阴影”样改变，以及囊内信号分层。本组因2例囊内T2WI呈低信号，T1WI呈混杂信号误诊为阔韧带肌瘤伴出血、囊肿伴出血，腹腔镜及病理证实其囊内以褐色陈旧性血块为主。
3.2.3 成熟性囊性畸胎瘤：又称为“皮样囊肿”，可两侧发病，本组占17.6%（6/34例），其中3例漏诊均为双侧病灶者只发现单侧，提示阅片时应更加仔细。巢囊性畸胎瘤中的脂肪成分对诊断卵巢囊性畸胎瘤有至关重要的意义，表现为TI WI、T2WI均呈高信号，而脂肪抑制中脂肪成分信号减低，骨及牙齿等钙质成分表现为TIWI、T2WI均呈无信号。如肿块内均为液体信号，未见脂肪及钙化信号时，易误诊为其它囊性病变，无法准确定性，需经病理才能明确诊断[4]。本组即2例囊内未发现脂肪信号而误诊为囊腺瘤。
3.2.4 囊腺瘤：囊腺瘤分为浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤，浆液性囊腺瘤又可分为单纯性、乳头状两种。浆液性囊腺瘤多表现薄壁单房囊样结构，信号均匀T1WI低信号、T2WI高信号，本组所占77.8%（7/9例），其中1例见小的壁结节影且增强后中度强化，即为乳头状浆液性囊腺瘤，余6例为单纯性浆液性囊腺瘤。浆液性囊腺瘤有乳头突起侧应考虑交界性癌或囊腺癌可能，若乳头穿破囊壁可向腹膜种植转移。粘液性囊腺瘤常较浆液性囊腺瘤大，报道多为大囊多房结构，因囊内黏液含有黏蛋白且房内囊液黏稠度不一，MRI信号亦不均匀。而本组随访仅2例见囊内多房结构，其余6例均表现为单纯囊样结构，病理证实囊壁上皮为单层黏液柱状上皮。结果有待进一步分析，但不除外病例基数不多原因。李松年[5]亦曾指出浆液性囊腺瘤与黏液性囊腺瘤从形态、信号上都很难严格区分，但对于多房性、信号强度较高且各房内信号强度不同的囊性肿瘤，应首先考虑黏液性囊腺瘤。
3.3 鉴别诊断：
3.3.1 与输卵管积液的鉴别诊断：输卵管积液MRI诊断需多个层面联合观察囊性病灶是否连续。扩张的输卵管形态常呈“腊肠”样管状改变，当其远端闭锁时可为囊状扩张。扭曲折叠的输卵管壁可表现为囊内不全性分隔，此征象有助于和有分隔的囊腺瘤相鉴别[6]。
3.3.2 与盆腔脓肿的鉴别诊断：盆腔脓肿形成多伴有发热、下腹痛临床病史，MRI表现为厚壁囊状T1WI低信号、T2WI高信号，外侧囊壁边缘毛糙、境界不清，内侧囊壁光滑，增强后囊壁明显强化。
3.3.3 与卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断：卵巢恶性肿瘤多为囊实性病变，以囊腺癌最为常见，病灶通常较大，呈分叶状，囊腔内有“菜花”样乳头状突起或实质性肿块，增强后明显强化，囊壁多厚而不均，周围组织可有侵犯改变，可伴有腹水、腹膜种植转移、淋巴结转移及远处脏器转移，其中最常见为腹膜种植转移，可表现为典型的“网膜糕饼征”。
综上所述，MRI具有较高的软组织分辨率及多平面成像的优点，可全面的展示各个解剖结构，能够有效的检出盆腔病变组织的成分，显示病变形态及其邻近正常组织之间的关系，因此MRI在卵巢良性囊性病变的定位、定性诊断中有重要价值，并为术前评估提供可靠的依据。
参考文献
[1]姚建华，李伟，汤光宇， 等.子宫附件良性囊性病变的MRI诊断[J].医学影像学杂志，2011，21（1）：89-92.
[2]Lee JH， Jeong YK， Park JK， et al，“Ovarian vascular pedicle” sign revealing organ of origin of a pelvic mass lesion on helical CT[J]. AJR，2003，181 （7）： 131-13.
[3]沈亚芝，朱时锵，王朝君， 等.卵巢黄体的MSCT特征及临床意义[J].放射学实践，2012，27（2）：179-181.
[4]曾鹏程，漆平，麦耀芳， 等.CT及MRI在女性盆腔囊实性病变的临床应用[J].中国CT和MRI杂志，2012，10（3）：62-64.
[5]李松年.中华影像医学·泌尿生殖系统卷[M].北京：人民卫生出版社，2002：390-393.
[6]花村，李奔辉，刘庆， 等. 输卵管积液的MRI诊断与鉴别诊断[J].中国CT和MRI杂志，2010，8（4）：51-53.
作者简介：张利萍 ，1986年生，汉族，江苏省泰州 职称：医学影像技术初级技师 研究方向：头颈部、女性盆腔影像学诊断
