谭子贵 张冬梅
【摘 要】 目的：探讨开腹与腹腔镜联合ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石的差异。方法：选取我院胆囊结石合并胆总管结石的患者，将其分为研究组和对照组，每组100例。研究组采取腹腔镜联合ERCP治疗，对照组采取开腹治疗。对比（1）两组手术疗效。（2）两组手术时间、术后恢复时间。结果：（1）研究组和对照组胆囊结石合并胆总管结石的手术有效率分别为91%、86%，比较有差异（P<0.05）。（2）两组手术时间、术后恢复时间比较有差异（P<0.05）。结论：与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石相比，腹腔镜疗效显著，术后恢复快。
【关键词】 开腹 腹腔镜 ERCP 胆囊结石 胆总管结石
胆石症胆道外科常见病之一，随着人们生活环境及饮食结构改变，腹部B超检查的普及，造成胆石症检出率逐年增加。胆囊结石多伴有胆囊结石，胆道收到长期的慢性刺激，极易并发感染及胆源性胰腺炎开腹手术疗效肯定，适应症广[1]。但是随着外科界微创观念的提出，腹腔镜技术逐步开始替代开腹手术。ERCP为内镜逆行胰胆管造影术，有研究者提出腹腔镜（LC）联合ERCP能提高胆道系统的清除率，改善临床症状。本文收集我院胆囊结石合并胆总管结石患者，分析上述两种手术方法的差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年3月～2016年1月我院胆囊结石合并胆总管结石的患者，将其分为研究组和对照组，每组100例。研究组采取腹腔镜联合ERCP治疗，对照组采取开腹治疗。研究组平均年龄、性别分别为（58.5±8.7岁、男性61例，女性39例），对照组平均年龄、性别分别为（57.8±9.2岁、男性67例、女性33例），两组年龄、性别无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
（1）间断右上腹疼痛，ALT异常、通过B超、确诊为胆囊结石合并胆总管结石。（2）自愿加入研究。
1.3 排除标准 （1）胆源性胰腺炎、急性坏疽性胆囊炎、急性化脓性胆管炎者。（2）Mirrizi综合征者。（3）恶性肿瘤者，以往腹膜炎史或上腹部手术史。
1.4 手术方法
术前禁饮食、灌肠等。对照组给予插胃管，研究组不插胃管。
1.4.1 对照组
腹直肌切口，长度约10-12cm，分离、结扎、切断胆囊动脉、胆囊管，顺式或逆行摘除胆囊。胆总管前壁切开，行探查，取石网或取石钳取出结石，冲洗后置入“T”型管。术后2周造影显示胆管通畅后拔除T管。
1.4.2 研究组
（1）ERCP C臂机透视下行十二指肠乳头插管，注入碘海醇进行造影，根据造影结果选择球囊扩张或乳头肌切开取石，留置鼻胆管，根据临床症状及淀粉酶正常后接受腹腔镜手术。（2）腹腔镜手术 三孔法切除胆囊。
1.5 观察指标
对比（1）两组手术疗效。（2）两组手术时间、术后恢复时间。
1.5.1 手术疗效
无效：右上腹疼痛仍存在，术前术后B超、MRCP提示结石清除率<50%；有效：右上腹疼痛减轻，术前术后B超、MRCP提示结石清除率>50%；临床治愈：症状底消失，结石完全清除。
1.6 统计学
采用SPSS17.0软件，计数资料χ2检验， 计量资料t检验，P<0.05为差异有意义。
2 结果
2.1 两组胆囊结石合并胆总管结石的手术疗效
研究组和对照组胆囊结石合并胆总管结石的手术有效率分别为91%、86%，比较有差异（P<0.05），见表1。
2.2 两组手术时间、术后恢复时间 两组手术时间、术后恢复时间比较有差异（P<0.05），见表2。
3 讨论
胆石症在外科胆道系统中高居第一位，胆囊结石合并胆总管结石发病率为10%-18%左右，胆结石种类繁多，根据化学成分分为胆固醇和胆色素结石。胆总管结石主要治疗方法分为内镜或手术取出，术后胆总管结石的复发率在5%～24%不等[2]。
传统手术为开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。手术适应症广、技术要求简单，适合各基础医院开展。但是开腹手术对患者痛苦大，术后T管留置时间久，容易发生腹腔感染、胆漏、水电解质紊乱等[3]。
随着微创科技的发展，LC+ERCP逐步成为胆囊结石合并胆总管结石的“经典手术”。根据手术顺序，可分为Pre-ERCP+LC、术中ERCP+LC或Post-ERCP +LC。与后两种手术相比，Pre-ERCP+LC可改善患者肝功能及全身癥状，明确胆总管阻塞原因，同时减少结石再次落入胆管内可能，为LC手术提供重要依据[4]。
LC是治疗胆囊结石的金标准，但此类人群常合并肝外胆管结石，2016年美国胆囊内镜委员会指出胆囊结石并有肝外胆管结石时，需要一并处理。ERCP可借组EST技术实现诊断性向治疗性治疗的转变，可直接观察壶腹乳头部病变，保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能[5]。术后要注意并发症发生的可能，早期有胰腺炎、出血、胆管炎等，晚期需要注意胆道结石复发、胆管狭窄。这就需要手术医生注意手术适应证、提高手术技术、减少术中污染。
综上所述，我们认为LC联合ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效肯定，术后并发症少。
参考文献
[1] 张日新，郑直，何涛等.腹腔镜胆总管探查取石术后胆管一期缝合与T管引流比较的系统评价[J].中国循证医学杂志，2011，11（10）：1161-1165.
[2]康欣， 陈安平， 张勇. 胆总管切开取石一期缝合与T管引流的对比研究[J]. 中华全科医学， 2013， 11（7）：290-292.
[3] 邹浩，朱红，张小文等.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式的选择[J].广东医学，2011，32（10）：1319-1321.
[4] 李红阳，刘长安.肝外胆管结石微创治疗进展[J].广东医学，2011，32（15）：2071-封3.
[5] 张永成. 48例经胆道镜治疗肝内胆管残余结石的临床体会 [J] .广州医学院学报，2015，31（2）：58-59.
