朱海娟+陈海花
2005年6月～2015年9月约11年间，内蒙古呼伦贝尔市海拉尔区传染病院传染科共收治皮肤炭疽5例，经流行病学调查、临床表现、实验室检查证实，均诊断为皮肤炭疽，现报告如下：
例1 男，48岁，蒙古族，牧民，2005年6月5日因“右手臂红肿、发热5天，发黑1天”而入院，其病前1周曾有剥皮及食病死羊史，其剥皮时右手背、手臂有蚊虫叮咬史，因右手背发痒，继而出现局部红、肿、热、痒，后于本地外科就诊，于其右手臂行切开引流术，同时予抗炎治疗2天，术后切开处肿胀明显，且手腕部皮肤逐渐变黑而转入我院。查体：体温38.5℃。右手背、整个手臂可见皮肤充血、肿胀，尤其切口处肿胀明显，水肿处呈透明、柔软、微红。皮温高，右手腕部见一直径约2cm皮肤坏死区，色暗红，有触痛，中间呈黑色。右腋下淋巴结肿大。辅检：2005年6月6日 血常规 WBC 18.1×109/L 、GRAN 15.9×109/L；手臂部渗出物涂片查炭疽杆菌芽孢阳性。治疗给予抗炎治疗14天，同时予局部予1：2000高锰酸钾液冲洗、四环素软膏外涂。体温恢复正常，右手背、手臂红肿逐渐消退，25天后手腕、手臂部黑痂脱落而出院。
例2 男，42岁，汉族，牧民，于2010年6月24日因“右手臂焦痂、水疱3天，发热2天，伴腹泻”而入院，其6天前曾给一头不明死因牛剥皮，3天前右肘关节下方出现一枚水疱，抠破后有少量血色渗液，予“皮炎平”外涂，次日开始出现持续发热，体温最高达38.2℃，伴寒战，3天内双侧肘关节下方共出现3处皮肤焦痂，伴水疱，创面上肿胀，于当地医院予抗炎3天，症状无缓解，且出现腹泻3次，为黄色稀水样便，伴呕吐、腰痛、右膝关节痛。查体：体温37.9℃。双侧肘关节下方可见3处皮肤焦痂创面，周围围绕成群小水疱，右侧2处分别为2.5×2.5cm、1.5×1.5cm ，双上肢肿胀，右侧为著，无压痛及触痛。浅表淋巴结未触及肿大。辅检：2010年06月26日 血常规 WBC 12.2×109/L 、GRAN 10.3×109/L；便常规：（-）；手部渗出物涂片查炭疽杆菌芽孢阳性。治疗给予抗炎治疗14天，同时外涂药。23天其热退、皮肤结痂处干燥，无红肿及渗出、水疱，肿胀消退，无腹泻，病情恢复出院。
例3 男，18岁，汉族，个体，2011年9月19日因“双上肢丘疹及炭样改变7处1周，伴发热”而入院，其病前曾给自家不明死因病牛剥皮后出现双上肢7处丘疹，无痛，无瘙痒，皮疹逐渐破溃至直径1cm左右，中间可见黑色结痂，伴发热，体温最高达39℃，于当地诊所静滴4天（具体不详）。查体：体温37.2℃。.双上肢可见7处直径约1cm丘疹，中间可见黑色结痂。辅检：2011年09月10日 血常规 WBC 12×109/L 、GRAN9.2×109/L；上肢渗出物涂片查炭疽杆菌芽孢阳性。治疗给予抗炎治疗，间断局部外涂药，1天后体温恢复正常，24天其皮肤黑痂脱落，病愈出院。
例4 男，43岁，蒙古族，牧民，，2014年8月29日因“皮肤红肿5天，结黑痂4天，伴发热”而入院，其病前曾有剥及食无原因病死羊史（先后病死数只），同时有被蚊虫叮咬史。于入院5天前开始出现左手拇指背水疱，继而出现局部红肿呈逐渐扩大，4天前发现结成黑色干痂，伴发热，当时体温未测，无咳嗽、咳痰，无腹痛及腹泻，2天前于市医院急诊科查“WBC 20×109/L”，测体温最高达37.7℃。查体：左手及前手臂红肿，左手拇指处可见2×1.5cm黑色结痂，皮肤无出血点。余（-）。辅检：2014年08月27日呼伦贝尔市医院：血常规 WBC 20.85×109/L 、GRAN 17.86×109/L；手部渗出物涂片查炭疽杆菌芽孢阳性。治疗给予抗炎治疗， 2周后其热退、手臂红肿消退、拇指黑痂，病情好转出院。
例5 男，48岁，汉族，牧民，2015年6月19日因“蜂咬伤3天，左上肢肿胀变黑1天”而入院，其3天前放牧时被马蜂叮咬两处，自觉咬伤处瘙痒，无红肿热痛。2天后晨起发现左手肿胀，伴疼痛感，1天内肿胀蔓延至左腋下，疼痛明显，左手臂多发水疱，经针刺后可见其内黄色澄清液体，左手背部皮肤变黑，并有一处直径约1.5cm黑色结痂。其有类似一般接触史。否认病死牛羊接触史。查体：体温：37.5℃。左上肢皮肤多处破裂。左上肢（至腋下）肿胀明显，触痛（+），有黄色澄清渗液流出，多处皮肤破裂、剥脱。左手背部皮肤变黑，可见直径1.5cm黑色结痂。辅检：2015年06月19日 血常规 WBC 12.22×109/L、NEUT# 11.03×109/L；AST 69U/L、ALB 20.8g/L、K 3.17mmol/L、Na 122.4mmol/L、CI 91.10mmol/L。手部渗出物涂片查炭疽杆菌芽孢阳性。治疗给予抗炎治疗，同时外涂药。同时予对症治疗，3天后症状恢复，10天后虽左上肢肿胀减轻，但左手背仍肿胀明显，伴疼痛明显，有渗液、臭味，于入院第20天请烧伤科会诊后转北京解放军304医院，予清创、植皮治疗1月恢复。
讨论
炭疽为一种炭疽杆菌引起的动物传染病，牛、羊、猪、犬等家畜极易受染。通过接触的动物及污染的畜产品和从外周环境吸入而传染人类。经接触、吸入、食入等方式发生皮肤炭疽、肺炭疽和肠炭疽。甚至进入脑膜形成脑膜炭疽。皮肤炭疽最常见，约占炭疽病例的95%--98%，多见于农牧区。目前皮肤炭疽多年来在呼伦贝尔市呈全市各地农牧区均有散发流行。炭疽属于需氧芽孢杆菌，致病力较强，对日光、热、消毒液较敏感，加热至60℃，30min即死亡。故例5虽食病牛和病羊，都为煮熟后食用的，经加热后无致病性，未发展为肠炭疽。例2虽有皮肤炭疽合并腹泻无肠炭疽。炭疽杆菌在体外可形成芽孢，抵抗力强，芽孢在干燥室温下及皮毛制品中可存活30-50年，在土壤中能保存生活能力15年之久。
皮肤炭疽主要经皮肤破伤感染，偶有被昆虫叮咬或经黏膜感染者。也直接接触病畜和污染的皮、毛、肉等畜产品，而感染皮肤炭疽。感染多发生于牧民、农民、兽医、屠宰及皮毛加工工人等特定职业人群。例1被外科误诊为“痈”，而被切开引流而导致病情加重，而迅速发展成大块状的恶性水肿，水肿处呈透明、柔软、微红或苍白，扩展迅速，可致大片坏死。全身毒血症明显，重度毒血症可发展成为败血症和感染性休克而死亡。故皮肤炭疽严禁切开引流，皮损处切忌抚摸、挤压，以免病原菌扩散产生败血症。
炭疽的实验室检测主要显微镜检查发现炭疽芽孢杆菌。皮肤炭疽的特征性黑色焦痂对临床诊断有较大的特异性。
炭疽患者的接触者，在其没有发病之前没有传染力。因此，不需要隔离皮肤炭疽的接触者以及接触患者的医护人员，更不需要区域封锁。主张就地隔离治疗，也是为了减少污染；患者活动越多，污染的面积就越大，消毒处理就越困难。早期诊断、早期治疗、加强畜牧业管理、做好人畜预防接种是控制炭疽的有效办法。
