李强 刘金钊
【摘 要】 目的：探索分析灌注氨甲环酸及术后间断引流对膝关节置换术后失血的效果。方法：筛选骨科病房症状及病情程度相似欲行TKA的患者90例，随机分为三组，A组灌注生理盐水联合间断引流；B组灌注氨甲环酸生理盐水联合延迟开放引流；C组灌注氨甲环酸生理盐水联合间断引流。记录术后48小时引流量、血红蛋白变化、髌上10cm处周径差异、术后输血率、刀口愈合率、关节活动度。结果：术后引流量和HB变化值C组术后最少，B组次之，A组引流量最多，术后减少输血C组和B组较A组有统计学意义，在髌上周径变化、刀口愈合率、关节活动度无统计学意义。结论 灌注氨甲环酸生理盐水联合间断引流能有效减少TKA患者失血。
【关键词】 膝关节表面置换 氨甲环酸 引流术
人工全膝关节表面置换术（total knee arthroplasy， TKA）引进国内30年余，它已成为成功的手术，可以给患者提供一个功能良好且无痛的关节，随着手术推广和深入研究，如何减少术后出血，降低并发症被学者重视，我院通过对TKA术后灌注氨甲环酸生理盐水并间断引流减少术后出血，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 对象
自2015年10月至2016年10月筛选我院骨科病房症状及病情程度相似欲行TKA的患者，纳入标准：①年龄大于60岁，②诊断为类风湿性关节炎和骨性关节炎患者③排除有出血性、贫血性等内科疾病患者，本组男41例，女49例，年龄61～84岁，平均70.4岁。
②治疗与方法：将骨科病房挑选合适行单膝关节表面置换术的患者，症状病情相似。分三组，A组灌注生理盐水联合间断引流；B组灌注氨甲环酸生理盐水联合延迟开放引流；C组灌注氨甲环酸生理盐水联合间断引流。患者条件：每组病例数30例，使用统一的疗效标准。
③分析统计学方法：使用 SPSS 16.0 软件所测数据用均数±标准差（ x ±s） 表示，统计方法为均数t 检验。确定P值，确定差距有无显著性，是否具有临床意义。
1.2 观察指标
①记录三组术后48小时引流袋引流量②术前及术后2天血红蛋白值③术前术后2天髌上10cm处周径差异④术后术异体血比例⑤术后2周刀口愈合率⑥术后2周关节活动度。
2 结果
三组患者刀口愈合率均为100%，无统计学意义，髌上周径变化值A组2.33±7.2 B组2，28±0.63 C组2.30±0.54，P植无统计学意义，关节活动度A组104.1±8.2B组105.4±7.6 C组105.9±7.4，P值无统计学意义，术后引流袋引流量A组680.7±94.5 B组472，4±80.5 C组395，5±69.9和HB变化值A组35.6±7.2 B组31.1±5.5 C组28.1±4.5，两组对比C组最优，其次B组，A组最差，术后输血率C组和B组皆为10%优于A组43.3%。
3 讨论
3.1 失血原因分析
膝关节结构复杂，膝关节周围血管网由股动脉、胫前动脉、股深动脉、腘动脉及其发出分支血管构成，血运丰富，TKA手术创伤大，失血原因概况以下几个方面：①首先手术创伤大：手术入路、手术广泛软组织松解及大面积截骨、手术止血、手术操作熟练程度。②手术应用止血带止血同时，下肢静脉长期处于缺氧状态，再灌注致使血管内皮释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，纤维蛋白溶解系统被激活，加上手术创伤同时激活纤维蛋白溶解反应，导致局部凝血异常，增加术后出血。③术后患肢体位、引流方式、局部药物刀口处理等[1]。
3.2 TKA术后引流问题
TKA术后引流争议不断，目前普遍认为术后放置引流管可以有效的降低刀口张力、减少膝关节血肿形成，从而降低膝关节粘连、关节感染、刀口裂开等并发症的危险[2]。但对引流方式没有定论。
为了减少术后显性出血量兼顾有效引流，通过研究提出了延迟开放引流和间断开放引流，延迟开放引流即手术结束时就夹闭引流管，术后数小时后开放引流管形成常规引流，延迟开放引流即借鉴了TKA术后无引流的理念，切口紧密缝合，早期夹管同时关节外均匀加压包扎，使关节腔保持一定压力，数小时后再次开放引流管，使积液充分引流，它具有两个优点：①夹管利于关节腔形成压力，利于创面血管止血。②再次开放引流可排除积血，减轻关节内压力，减轻疼痛利于关节早期锻炼，防止刀口裂开。起到又止血又引流的功效。大量研究表明，术后患者肢体活动度及肿胀情况于普通开放引流其差异无统计学意义，而术后出血量较普通引流组明显减少，术后发热反应于普通引流组无差异[3]。但具体引流开放时间观点无统一标准，目前认为人工膝关节置换术后2h的失血量占总失血量的37%，术后4小时失血量达到55%，所以部分学者认为应延迟至4h以上。有研究显示术后出血主要集中于术后前12h，夹闭引流管时间更长不能减少术后显性失血。延迟开放引流术后失血明显减少，术后第1天HB提高明显，输血几率下降，但术后发热反应、关节肿胀及活动度，刀口愈合率与常规开放引流比，差异无统计学意义。
间断开放引流（intermittent opened drainage，IOD）指手术结束时夹闭引流管，数小时后开放引流一定时间，再次夹管如此反复循环，它根据延迟开放引流的原理设计，并将其优点进一步发挥，在第一次延迟开放引流后，再次夹管，使关节腔内压力维持促进创面出血停止，且不会引起血肿形成，对未闭塞的微血管产生反复加压，以达到止血目的。大量文献研究发现，采取间断夹闭引流管的方法较常规持续引流对减少术后显性失血方面有明显优势，而术后体温、静脉血栓发生率及感染等并发症于常规持续引流无明显统计学意义。对人工全膝关节表面置换术的患者采用间断开放引流的方法，在不增加伤口感染率和不影响膝关节肿胀、活动度的前提下，能有效减少切口引流量，说明该方法是一种简便易行、效果显著的，有重要的临床价值[4]。
3.3 氨甲环酸的应用
氨甲环酸别名传明酸，化学名称：反式-4-氨甲基-环己烷甲酸、对氨甲基环己烷甲酸。有抗纤维蛋白溶酶的药理作用，氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位（LBS）强烈吸附，阻抑了纤溶酶原、纤溶酶与纤维蛋白结合，从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解，从而达到止血目的；关节内灌注可以有效减少创面渗血。关节内灌注氨甲环酸明显降低失血量并降低了输血率，是一种价格低廉、操作简单的理想方法。
3.4 存在的问题及探讨
TKA術后延迟开放引流、间断开放引流可以有效减少术后出血量，但具体延迟多长时间，间断多长时间合适，尚需大量样本资料进行分析，关节内适合注射什么药物、注射剂量多少，注射的频率等没有定论，尚未得到大宗样本的证实，没有一个金标准。不过随着科学技术的发展，新技术、新方法不断涌现，将会有更合理、安全、有效的方法应用于人工全膝关节表面置换术，给社会给人类带来福音。
参考文献
[1] 卿忠，刘淼.全膝关节置换术出血量分析及控制出血对策[J] .临床论著2008，23（3）：232-233.
[2] 张晓南，吴刚，徐瑞泽，等.人工全膝关节表面置换术后引流与否的mata5分析[J] .中华外科杂志，2012，50（12）：1119-1125.
[3] 唐光平.不同引流方式对全膝关节置换术后恢复的影响 [J] .实用骨科杂志，2015，21（5）：453-455.
[4] 聂翠霞，郭璐瑜，冼梅芳，等.间断开放引流在膝关节置换术中的护理研究[J] .国际护理学杂志，2010，29（6）：839-841.
