江柱
1 病历简介
患者，男性，43岁。因“不慎误吞鱼刺3天、咽痛伴呼吸不畅1天”入院。入院前3天患者进食时不慎误吞鱼刺后出现咽喉部疼痛不适，吞咽时明显，未就诊。第三日患者出现呼吸不畅，呼吸急促，伴咽喉痛，较剧，在当地医院就诊，治疗无效，转我院进一步诊治。入院查体：体温37.2 ℃，脉搏 112次/min，呼吸28次/分，血压 142/90mmHg。急性重病容，意识清，呼吸稍促，口唇发绀，半卧位，气管居中，颈静脉充盈，双肺无浊音，闻及干鸣音，心界无扩大，心率 112次/min，律齐，心尖区未闻及异常杂音。中上腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。专科检查：咽部充血，双侧扁桃体I°肿大，咽后壁滤泡增生，会厌充血、稍肿胀，抬举尚可，双侧劈裂充血、肿胀明显，左侧梨状窝肿胀明显，遮挡声门，双侧声带未能窥及。辅助检查：窦性心动过速，床边胸片示：未及心肺膈明显异常。入院诊断：1.急性喉炎伴喉梗阻 2.食道异物待排。
2 治疗过程
入院予以禁食、积极抗感染、激素、补液及支持对症等治疗，在患者呼吸有好转后，急查咽喉部、胸部CT示：食道异物（颈7-胸1水平）；左侧咽旁间隙、食道旁间隙、后纵隔可及多个脓腔。科室紧急讨论后，急行气管切开术+支撑喉镜下左侧咽旁脓肿切开排脓术+食道异物取出术+左侧颈前切开排脓。术中发现：左侧咽旁间隙约100ml黄绿色脓液，食道入口处可见一3cm长鱼骨，横穿左侧食道壁，穿孔处可见脓液，从后纵隔吸出20ml脓液，脓液送培养+药敏。术后颈部留置负压引流管、抗感染、补液、定期换药。术后1d留置胃管，鼻饲流质；左侧颈部引流出脓液10ml；纵膈脓腔用0.9%生理盐水反复交替冲洗，放置敏感抗生素。术后2d复查间接喉镜示双侧劈裂肿胀明显减轻，左侧梨状窝稍肿胀。术后3d左侧颈部引流出少许脓液；纵膈脓腔仍用生理盐水反复交替冲洗，放置敏感抗生素。术后5d复查咽喉部CT：咽喉部脓腔较前明显缩小、未见纵膈脓腔；再次冲洗纵膈脓腔后拔除颈部引流管。术后8d复查食道碘油造影未见食道瘘、纵膈脓腔；左侧颈部切口拆线。术后10d复查间接喉镜示咽喉部稍充血，未见明显肿胀、脓点，原双侧劈裂、左侧梨状窝无明显肿胀。术后12天拔除气管套管，痊愈出院。
3 讨论
食道异物为耳鼻喉科临床上常见疾病，单纯的食道异物取出后，病人可恢复健康，一旦异物导致食道穿孔可引起严重并发症，危及生命。临床上病人多不慎误吞，强行用饭团、馒头吞服，加大食道异物的发生。因为食道特殊的解剖结构，食道入口处的环咽肌下三角为食道最薄弱和易受损伤的部位，并且在食道4个生理狭窄中，第1狭窄（食道入口处）为最常见异物嵌顿之处，而且经常出现穿孔；故出现食道穿孔易致食物残渣、空气、唾液等进入颈筋膜间隙，形成颈部气、脓肿，同时也可以通过颈深筋膜间隙进入后纵膈形成纵膈气、脓肿；而后纵膈包含主动脉，胸导管，奇动脉，左喉返神经等重要血管、神经。这些血管、神经一旦浸泡于脓腔中可致神经、血管损伤产生一系列严重并发症。此例中出现危急情况，如未及时治疗，将出现生命危险。
处理原则：切开排脓引流；使用敏感抗菌素，支持治疗。咽喉部脓肿、颈部筋膜间隙位置引流效果一般比较好，而纵膈引流效果相对欠佳，纵膈部位深、缺氧，易为需氧菌和大厌氧菌感染；此例中食道异物致食道穿孔、食道旁间隙脓肿，感染沿颈深筋膜间隙进入后纵膈致后纵膈脓肿，因纵膈位置较隐蔽，平卧时纵膈脓腔位置低，颈部切开放置引流管不能充分有效引流，故反复盐水冲洗、放置敏感抗生素，减少引流管放置时间，因长时间放置引流管又易致漏管形成、二次感染，促进脓腔闭合。若脓腔引流未能取得满意效果，开胸排脓也是一个比较有效的方法，但风险大，家属多不愿接受。对症支持治疗，在食道异物治疗中暂禁食，使用有效广谱抗菌素很有必要，术后考虑有可能食道穿孔者应放置鼻胃管，鼻饲流质，暂停经口进食，保证营养支持也是非常必要，以免气体、食物经食道穿孔口进入颈筋膜间隙，进而进入纵腔形成脓肿。如患者合并其他慢性病，如糖尿病、高血压病等，病情更危及，预后极差。本例患者抢救及时，家属配合，脓肿迅速引流，极大减少术后并发症，这是治疗成功的关键。
参考文献
[1]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学（第二版）北京：人民出版社，2007：12
[2]郑艳，乔晓明 食道异物穿孔后严重并发症的处理 WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2003，VOL.18 No.4
