王雪芹 王立翠
【摘 要】 目的：加速乳房肥大症合并感染伴皮肤大面积溃疡创面的愈合，为患者行乳房缩小成形术提供条件。方法：应用负压封闭引流技术（Vacuum seal drainage ，VSD），对体表创面进行持续、恒定的负压封闭引流，保持创面湿性环境，隔绝外环境，减少感染，改善创面血运，促进肉芽生长，加快上皮爬行。结果：应用VSD技术一月，右乳皮肤溃疡面积由12×10cm缩小至4 cm×3cm大小。结论：乳房皮肤大面积溃疡在临床工作中极少见，VSD的临床应用为乳房肥大症合并感染伴皮肤大面积溃疡的治疗和护理提供了新的方向。
【关键词】 VSD 乳房肥大症 溃疡 观察与护理
乳腺肥大症（Mammary Hypertrophy）又称巨乳症，多发生于女性青春期及哺乳期，患者出现双侧（偶见单侧）乳腺与脂肪结缔组织过度增生引起乳房体积增大。随着病情进展和（或）感染因素入侵，易出现胸部压迫症状，并发慢性乳腺炎，严重时甚至发生乳房下皱襞糜烂。
1 病例介绍
患者，女，16岁，孕21周时行引产术，术后17天，因“双侧乳房增大4月余，伴红肿，破溃2月入院。体征：双侧乳房巨大，左乳约29×26×7cm大小，右乳约30×26×9cm大小，占据整个胸壁，皮肤表面静脉曲张，多发红肿、破溃并结痂，皮温升高，触痛明显，大量黄色液体渗出伴恶臭。腋窝无明显肿大淋巴结。既往史：引产术后17天；甲亢病史一年。超声结果显示：双乳体积增大伴多发溃疡形成，（巨乳症伴皮肤表面感染可能）；双乳呈妊娠期声像改变；甲状腺弥漫性病变。性激素检查结果示：催乳素 195.52ng/ml、雌二醇 352.33pg/ml、孕酮 21.10ng/ml。核磁共振检查显示：垂体大小形态正常。右乳穿刺术病理检查：乳腺病。乳房表面分泌物培养结果：检出表皮葡萄球菌，MRS检测阳性。入院诊断：双侧乳腺重度感染；双侧乳腺肥大症；甲状腺功能亢进症；引产术后 。请我院造口门诊国际造口师行会诊，并在其指导下对右侧乳房创面VSD治疗1个月后痊愈，于2016年5月2日行“双乳缩小成形术”。
2 方法
2.1 评估影响创面愈合的因素
2.1.1 全身性评估 患者为年轻患者；无糖尿病；无自身免疫性疾病；全身营养状况良好；能配合治疗，无影响创面愈合的全身因素。
2.1.2 创面评估 右乳乳晕周围皮肤缺损，范围12×10cm，边界清楚，无窦道、潜行，可见新鲜有血流的肉芽组织生长，基本填满创基，触痛，无异味，有大量乳白色渗出液，可使新生皮肤组织受到破坏， 伤口愈合时间延长。
2.2 所需的材料及设备 引流管（ 吸痰管、输血器） 医用灭菌凡士林纱布、3M透明敷料、1ml注射器，一次性医用橡胶手套、消毒剪刀、电动低压吸引器2台。
2.3 作用原理 持续负压动力能够有效、及时地清除创面内的脓液及坏死组织，减少感染的发生概率，保持创面周边皮肤干燥；显著提高创面血流量，良好的血运可以促进肉芽组织生长及创面上皮化；透性粘贴薄膜的屏障隔离作用有效抵制外部细菌入侵，为创面创造了“湿性创面愈合”的环境，创面在适度湿润的环境下细胞再生及爬行能力增强，加快了创面复原的速度。
2.4 治疗方法 75%酒精清洁创面周围健康皮肤至少5cm，0.9%生理盐水清洁创面，清除坏死组织。根据创面面积选择4根吸痰管，根据创面长度将吸痰管修剪数个侧孔（ 直径约5mm），医用灭菌纱布包裹修剪好带有侧孔的吸痰管，将吸痰管依次放于创面，确保与全部需要引流的创面充分接触，用3M透明薄膜封闭覆盖，粘贴时薄膜的覆盖范围包括 3～5cm 的创缘健康皮肤，用2副输血器制作两个Y 型接头，将4根引流管用1ml注射器并联成 2个接口，接通2台负压装置，调节负压装置负压为 （-120 mm Hg，1mmHg=0.133kPa），观察 3M透明敷料明显瘪陷，薄膜下无液体及气泡积聚，引流导管内见液体波动。5d 后打开覆盖创面敷料，创面明显缩小，创面呈粉红色，创缘可见粉红色新生上皮组织爬行，治疗效果明显。
3 观察与护理
3.1 负压的观察 在有效负压状态下敷料是瘪陷的。无负压常见原因是电动负压吸引仪器故障、引流管阻塞或薄膜密封不嚴（ 漏气） 。
3.2 引流通畅性的观察和维持 （1）因坏死组织多，引流系统有可能被堵塞，此时应用注射器抽吸生理盐水冲洗阻塞导管，发现引流导管冲洗不畅时及时更换导管。（2）观察导管有无脱落、扭曲、打折、受压。
3.3 引流液的观察 密切观察并准确记录负压引流液的量、性质、颜色。
3.4 被引流区域及周围皮肤的观察与护理 （1）减少换药次数， 避免过于频繁， 使新生组织受到破坏， 延长愈合时间；（2）粘贴薄膜区域的皮肤容易发生张力性水疱 ，在粘贴薄膜时避免过度牵拉皮肤；（3）换药时， 若敷料与创面粘连， 以生理盐水充分湿润后， 让其自然脱落。
3.5 饮食指导 责任护士指导患者合理饮食，嘱食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，多食肉类、鸡蛋、牛奶，蔬菜、水果。
4 讨论
乳房肥大症乳房过度发育，体积明显超常，与躯体明显失调，躯体严重负重，胸部明显压迫感，活动明显受限，肩部酸痛，伴乳腺炎、乳腺皮肤溃疡、感染、疼痛。体型异于常人，出现焦虑、恐惧的情绪，治疗周期延长，高昂的治疗费用患者身心疲惫，容易进入悲观，抑郁的状态。采用VSD治疗后右乳皮肤表面大面积溃疡取得较好的效果，VSD治疗具有以下优点： （1） 应用透明薄膜进行封闭，为创面创造了“湿性愈合”环境，促进肉芽生长，加快上皮细胞增生移行的速度，有利于坏死组织与纤维蛋白溶解，防止痂皮的形成。（2） 封闭使病灶区与外界隔绝，杜绝了再次感染。（3） 持续负压作用下病灶区血供明显增加，肉芽组织生长、创面上皮爬行明显。 （4） 持续负压吸引可持续清除病灶残余微细炎性物质及渗出液，及时将病灶内的渗出物引出 。（5） 避免了脓液和坏死组织的外溢对周围皮肤的腐蚀。
参考文献
[1]毛秀娟，王雪娟. 一例慢性骨髓炎合并创面经久不愈合V S D 负压封闭引流治疗的观察与护理. 护士进修杂志， 20 08 年 1 1 月第 23 卷第 2 2 期2109-2110.
[2]王科科，王维平，刘江辉，等. 自制封闭式负压引流在糖尿病足溃疡治疗中的临床应用[J/CD]. 中华损伤与修复杂志： 电子版，2012，7（2） ：175-177.
