刘惠新 王勇
【摘 要】 ] 目的：探讨在治疗NIP 中应用MMC的临床效果。 方法：对28例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组28例 NIP 患者，手术方法均为在鼻内窥镜切除新生物，术后给予MMC局部换药治疗。未见并发症，术后症状均基本消失。随访期为3-8年，平均5年，术腔上皮化，无复发和恶变；1 例Ⅲ级患者术后1个月发现鼻腔新生肉芽组织，行病理检查，证实为NIP，部位为筛窦外侧壁顶部，于鼻内镜下局麻完整切除肿瘤，并用低温等离子局部电凝。术后随访 5 年，未复发。 结论：MMC联合鼻内窥镜手术治疗NIP，采取术中术后局部创面湿敷用药治疗病例，可抑制其生长与发育，能有效抑制NIP复发与癌变，提高治愈率。未见MMC药物不良反应，安全有效。
【关键词】 丝裂霉素C 内翻性乳头状瘤
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（nosal inverted papilloma，NIP）是一种在鼻腔鼻窦新生物中较为常见的真性上皮良性肿瘤。其临床发病率约占鼻部新生物的0.5%～0.7%[1]。NIP发病原因目前还未明确，其病理病生，手术方式，预后等一直是临床医师研究的焦点。 NIP 易与鼻腔鼻窦的恶性肿瘤和出血性息肉相混淆。其肿瘤生长特点呈弥散性、侵蚀性，上皮向基质内突入，局部肿瘤呈乳头样增生，多发性比较多见，常常突于鼻腔鼻道，部分侵入鼻窦，侵入的鼻窦，以上颌窦为常见，其次为筛窦。有一定的局部破坏性，易破坏周围组织和鼻腔外侧壁骨质。如手术切除不彻底，术后换药不到位，常易复发，多次复发则恶变几率增加，恶变率近6%～13%[2]。为探讨在治疗NIP 中应用丝裂霉素C（MitomycinC，MMC）的临床效果， 现将我院2008 年10月～2015 年10月收治的28例 NIP 患者的临床资料总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
一般资料本组 NIP 患者共28例，均为单侧，病程1-4年。其中男 16例，女 12例；年龄26-75岁，平均 58岁。本文中参与研究的所有患者均已签订知情同意书。 主要症状：单侧鼻塞 28例，单侧嗅觉减退21例，单侧脓涕25例，涕中带血5例，头部不适11例。按Kroues 方法分级[3]：Ⅰ级5例（限于鼻腔鼻甲黏膜，不波及鼻窦），Ⅱ级20例（限于筛窦、上颌窦内侧壁下鼻甲附着处上缘水平以上），Ⅲ级3例（侵及上颌窦其他窦壁，下鼻甲附着处上缘水平以下骨质破坏、额窦、蝶窦），28例患者均作CT 或MRI扫描，住院先行经鼻腔活检。病理结果为NIP并排除其他病变，均行鼻内窥镜手术治疗。
1.2 方法
所有患者均采用全身麻醉，结合术前 CT或MRI扫描及鼻内窥镜检查等检查，确定病变位置、范围及骨质破坏程度，均行鼻内窥镜手术，根据 NIP 临床分级选择恰当的手术方式及手术切除范围，术中先使用动力系统切切除新生物，尽可能完整的切除肿物及可疑病变组织，尽量保留健康黏膜， 鼻内镜下应用低温等离子沿基底周缘电凝，低温等离子电凝范围应距肿瘤基底部边缘不少于5mm。根据病变累及的组织范围及骨折破坏的情况，术中是否去除钩突和筛泡、切除部分鼻甲、行鼻窦开放等。行肿瘤切除等离子电凝完成后，经充分止血，后用浓度为0.4～0.6mg/ml（0.04%～0.06%）MMC浸湿可吸收海绵行手术创面湿敷，留置手术创面。再根据情况行明胶海绵，膨胀海绵纱条等材料加压住MMC棉片填塞鼻腔。拔除鼻腔填塞物后可在医师的指导下行浓度为0.04%～0.06%的MMC溶液鼻腔冲洗。所有病例手术后均采用MMC浓度为0.4～0.6mg/ml（0.04%～0.06%）浸湿棉片进行换药，方法是：鼻内镜下操作，术后每次换药都予MMC浸湿棉片行手术创面湿敷，至少10分钟。换药时间的长短视具体每个患者鼻腔及手术的情况酌情而定。連续使用MMC棉片换药6 个月。以后每 3～6 个月随访。随访至鼻腔术区完全上皮化。随访期为3-7年，平均5年。
2 结果
本组28例 NIP 患者均未见手术并发症，术后患者主诉症状消失。术后随访鼻腔黏膜上皮化，恢复良好，未发现复发和癌变。其中1 例Ⅲ级患者术后3个月发现鼻腔可疑新生复发性新生物，取材行病理检查后报告为NIP，位于鼻腔顶部筛窦外侧壁，于鼻内镜下局麻下切除并低温等离子电凝，同法使用MMC。该患者术后随访 5 年，未复发。
3 讨论
本文就MMC在NIP术后的应用问题与大家进行探讨。MMC最早于1956年从头状链霉菌培养液中分离提取物，在肿瘤科作为系统化疗药，在肠道恶性肿瘤，肺小细胞癌等的治疗中有广泛的应用。其作用原理是在细胞（包括肿瘤细胞、成纤维细胞等）的有丝分裂过程中通过解聚细胞的DNA，与DNA链上鸟嘌呤形成共价键，干扰细胞分裂过程中的细胞的DNA复制，从而起到抑制细胞的增殖的作用。MMC是作为一种抗代谢药物，抑制细胞的增殖在90年代后被眼科医师应用于抑制翼状胬肉的复发率，抗青光眼滤过性手术后抑制引流通道的纤维细胞增生和瘢痕化堵塞上，已得到临床验证。研究发现，通过术中应用浓度为0.1～0.4mg/ml时间1～5min湿敷，在此过程中未发现应用MMC引起的并发症的报道。有关MMC在耳鼻喉科的应用。国外2000年前，IngramsDR，EstremSA等[4]就报道维持窦道通畅方面是有效的。国内相关的研究机构也有关于MMC能减少和预防NIP术后复发率的报道，本文回顾性分析我院近年来收治28例NIP病例本组28例 NIP 患者均未见手术并发症，术后患者主诉症状消失。术后随访鼻腔黏膜上皮化，恢复良好，未发现复发和癌变。所有患者均住院前作 CT或MRI扫描，先行经鼻腔活检。病理结果为NIP并排除其他病变后。所有患者均采用全身麻醉，在内镜下彻底切除肿瘤，并要求保留安全边界，必要时可扩大切除。保留安全边界尤其重要，一般认为NIP的复发原因主要是因为手术切除不彻底，但随着鼻内镜技术的发展，动力系统，低温等离子技术的应用复发率明显下降。有国内学者统计报道为1%-8%，平均5%左右，仍然较高。对于局部MMC的应用浓度及给药途径与其毒性反应密切相关。肿瘤治疗过程中，常规用药途径为静脉输液，静脉给药则可能有骨髓抑制，胃肠道反应，静脉炎等，少数可有神经系统反应，鼻腔局部需用药部位如果为静脉输液难以达到较高血药浓度，且患者不能接受。鉴于鼻腔NIP较其他脏器肿瘤具有位置表浅，可内窥镜下直视的特点。加上内窥镜技术的发展，有条件行定期湿敷给药治疗，通过黏膜吸收这样既提高了治疗部位的血药浓度，又降低了外周血药浓度，减少不良反应的发生，方便易行。大大减少了患者痛苦，患者易于接受，提高了患者的生活质量。我们采取术中术后局部创面湿敷用药治疗病例，未见MMC药物不良反应。
综上，对于鼻腔新生物者，明确为NIP者，应手术彻底切除，术中术后给予MMC局部治疗，可有效抑制NIP复发与癌变，提高治愈率，值得临床推广应用。
参考文献
[1] SAUTERA，MATHARUR，HRMANNK， etal Currenta dvancesin the basicresearchand clinical management ofsinonsalinvertedp apilloma [J]，OncoRep，2007，17：495-504
[2] LESPERAMCEMM ESCAL MADORM. Squamouscell carinom aarisinginin vented papilloma [J]，laryngoscope，1995，105：178-183
[3] 王德辉.鼻内翻性乳头状瘤的鼻内镜手术[J].中国医学文摘学·耳鼻咽喉科学，2006，21（3）：148-150
[4]IngramsDR，VolkMS，BiesmanBS，etal.Sinussurgery：doesmitomycinCreducestenosis？Laryngoscope，1998，108：883-886.
