裴蕾
【摘 要】 接受血液透析患者的免疫功能会受到较大的损伤，而且对于感染的抵抗能力也会显著下滑，再加上接触各种血液制品或是共用透析机等影响因素，患者很容易会被HBV（即乙肝病毒）血源性感染，乙肝也是此类患者经常会出现的一种常见并发症。在透析之前对患者进行预防接种，能够在较大程度上避免HBV感染。本文将针对其临床应用现状和研究进展作以综述。
【关键词】 乙肝疫苗 血液透析 临床应用 研究进展
持续性接受血液透析（英简HD）患者的免疫能力相对比较低下，且长期的暴露在乙肝病毒（英简HBV）的感染因素当中，比起正常的人群而言，其HBV感染的隐患要更高[1]。伴随着如今透析管理逐步规范化的发展，接受HD的患者发生HBV感染的概率有一定的下降趋势，不过在经济相对落后的个别地区以及一些发展中国家当中，HBV感染的概率依然居高不下[2]。针对HD患者行以预防性的乙肝疫苗（英简HepB）接种，已经被认为是一种对HBV感染进行有效预防的理想免疫保护形式，不过在各地区、各国家进行实际应用的时候，因为经济环境等方面的限制，导致应用情况存在落差，接种率相对较低，接种的效果也不是非常理想[3]。在本文当中将就其应用现状以及具体的研究进展展开综述，如下所述。
1 在临床当中应用HepB的现实情况分析
从整体上来看，包括美国等发达国家当中，HD患者接受预防性的HepB接种的技术比较成熟，而且效果和普及率也比较理想。例如英国在1972年前后就已颁布了关于HBV感染的相关防范措施；但是直到1996年左右，英国地区接种率才呈现出逐步上升的趋势。总的来说，对接种产生不良影响的因素包括接种管理的不规范性以及接种的效果不佳等。
就我国来说，HBV的感染概率要比欧美国家高一些，且HD患者的感染率也更高，据相关数据调查，感染率能够达到27%到55%。最近这几年虽然感染概率有一定的下降，不过依然不乐观。当前我国尚且还没有比较完善的对HD患者行以HepB接种相关报道，但是大部分学者都认为，对接种产生不良影响的因素为免疫效果不佳以及应答率较低等。
2 在临床当中应用HepB的研究进展分析
2.1 HD患者个体因素分析
其一，免疫因素。通常来说，HD患者的免疫功能不佳是对HepB应答产生影响的主要因素，且CD4+以及CD8+为机体在参与到细胞免疫调节之后主要的T淋巴细胞的亚群。在HD患者受到HBV感染之后，其体内的CD4+T细胞的活化数量较低，对CD8+T细胞产生影响。有学者认为，透析患者的CD4+和CD8+之间的比值高，其应答效果就比较好。
其二，人口学等因素。相同的疫苗、相同的免疫程序，对年龄较大的患者来说应答率就比较低一些；另外，在性别上，女性的应答率要稍微高于男性；如果患者患有糖尿病，可能会导致应答率降低；存在HCV感染的患者，比起没有感染的患者来说应答率也会有较为显著的下降。
2.2 疫苗接种因素分析
其一，新型的HepB以及三代重组的HepB。三代重组的HepB含有S以及前S抗原体，能够提升S蛋白的免疫原性，突破免疫耐受并提升疫苗的应答率；新型的HepB包含联合疫苗以及佐剂改良疫苗、DNA疫苗等，其应答率会更高，且速度也比较快，持续保护的时间比较长、HBsAb的滴度峰值也更高。
其二，免疫佐剂。适当的使用免疫佐剂，能够显著提升HD患者对于HepB的应答率，比较常用的佐剂类型包括干扰素、左旋咪唑、胸腺五肽等，但是它们很多都处在实验期间，还没能得到比较广泛的常规性使用。
其三，接种计量以及接种频次。通常来说，对于HD患者行以HepB的计量需要适当的加大，不过需要注意的是，如果接种剂量和次数太多，会形成一种累积效应，导致患者的HBsAg呈现短暂性的阳性反应，随后会转变为阴性。因此，HD患者接受接种之后三个星期到四个星期，假如发生了HBsAg阳性反应，不需进行隔离。
其四，调整接种的途径。对患者行以小剂量、多次数的皮内注射能够在一定程度上提升应答率。例如在Fabrizi·F等学者的调查当中证实，小剂量、多次数的皮内注射方法应答率显著高于使用IM的方法，而且在这种接种方式下，需要使用的疫苗剂量比较少，经济性更加理想，不过这种方式也存在一定的缺陷，患者的局部皮肤可能会发生红肿和疼痛等不良反应。另外，这种方式对于技术要求也相对较高，很容易被順利的注射皮下部位，而且患者的HBsAb的下降速度也有可能会比IM方式更快，因此目前这种方式尚且还停留在研究和实验阶段当中。
2.3 血液透析因素分析
其一，在透析之前行以HepB接种。就实际情况来看，在透析之前对患者行以HepB接种，效果要好于在透析之后进行接种。
其二，对患者行以高通量透析，能够有效地提升患者的应答率；另外，择取超纯透析液，也能够在一定程度上提升应答率；对HD患者和腹膜透析患者行以相同的HepB接种剂量，形成抗体之后，可以发现腹膜透析的患者的HBsAb的下降速度要比HD患者稍微快一些。
结语
综上所述，临床中HD患者往往是受到HBV感染概率比较高的人群，结合实际情况对其行以预防性HepB接种是广受认可的一种对于HBV感染进行预防的有效免疫保护方式。不过就目前情况来看，国内的HD患者应用HepB的情况还不是非常理想，存在着一定的不规范性以及低普及率。怎样才能够针对HD患者特殊性，探索出能够适用于他们的合理接种方案，有效提升应答率，加强接种管理，提升接种率，继而有效降低感染的概率，值得进行更加深入的临床探索和研究。
参考文献
[1]曹励欧，钱家麒，严玉澄，等.成年血液透析患者对重组乙型病毒性肝炎疫苗的应答与影响情况的初步研究[J].中国血液净化，2009，08（11）：605-607.
[2]胡婷.血液透析患者乙型肝炎疫苗临床应用的现状及研究进展[J].中国血液净化，2014，13（08）：589-591.
[3]周益，袁伟杰.尿毒症血液透析患者乙型病毒性肝炎疫苗的应用现状[J].中国血液净化，2009，08（11）：584-587.
