周盟森+张普+陈金家+景向
【摘 要】 目的 探讨游离 趾腓侧皮瓣修复指腹皮肤软组织缺损的应用和疗效。方法 对2013年1月—2014年7月，收治20例手指末节指腹皮肤软组织缺损者，采用游离 趾腓侧皮瓣移植修复（实验组）和传统手指指腹皮肤软组织缺损利用手部带蒂皮瓣修复病例（对照组）的对照研究，分析两种不同术式对手指皮肤软组织缺损修复情况，功能、感觉恢复及外观影响，并观察疗效。结果 实验组患者手指移植皮瓣均成活，切口一期愈合，供区植皮成活良好。与对照组相比有明显优势。术后随访3-12个月，手部整体外观、功能恢复良好，皮瓣感觉部分恢复，外形饱满，与原有手指外形极其相似，患者及其家属满意。供区切取后可直接缝合或植皮修复，对供足无明显影响。结论 采用游离 趾腓侧皮瓣修复指腹皮肤软组织缺损，可恢复手指外形、功能以及精细感觉，是一种理想的游离皮瓣修复手部软组织缺损的术式。且具有供区隐蔽，皮瓣可携带神经，不需要二次手术整形，对病人简化治疗、功能恢复、外形美观等具有较好的效果。
【关键词】 趾腓侧皮瓣 指腹软组织缺损 显微外科
【Abstract】 Objective to explore the application and efficacy of abdominal skin and soft tissue defect of finger free flap from fibular side of great toe. Methods ：from January 2013 to July 2014， a total of 20 cases of finger pulp skin and soft tissue defect were treated with free toe fibular flap （experimental group） and traditional finger pulp skin and soft tissue defect by hand pedicled flap to repair cases （control group） research group， analysis of two kinds of the soft tissue defect of finger skin repair， function， sensory recovery and appearance effect， and curative effect observation. Results ：the experimental group patients with finger transplantation flaps survived， incision healing， donor skin grafts survived well. Compared with the control group， there were obvious advantages. Postoperative follow up of 3-12 months， the overall appearance of the hand， functional recovery is good， the feeling of partial restoration of the skin flap， the appearance is full， and the original shape is very similar to the fingers， patients and their families are satisfied. After the removal of direct suture or skin graft donor site had no significant effect on the donor foot. Conclusion： the free toe fibular flap to repair finger skin and soft tissue defect， can restore the appearance and function of the thumb and fine feeling， in a hand free flap for repairing soft tissue defects of the ideal. And with the donor site， the skin flap can carry the nerve， do not need two plastic surgery， to simplify the treatment of patients， functional recovery， beautiful appearance， and has a good effect.
【Keywords】 fibular flap； finger pulp soft tissue defect； Microsurgery
手指指腹皮肤软组织缺损是临床常见的损伤， 常伴有肌腱和骨外露，修复方法有很多。如指动脉岛状皮瓣、推进皮瓣、邻指皮瓣、大鱼际皮瓣、指动脉背侧支皮瓣等，采用上述方法修复，手术风险少，但皮瓣供区在手指，且往往是暴露区，虽覆盖了创面，但修复后外形、感觉及功能均不理想[1-7]。候春林教授[2]建议对手部软组织缺损应及时应用各种类型皮瓣进行修复，既能保护手部活性组织、防止继发性感染和出血，同时利于手部功能恢复和重建，降低致残率和截指率，已达到最佳临床疗效。我们在显微解剖基础上，自2013年1月—2014年7月，采用 趾腓侧皮瓣移植修复指腹皮肤软组织缺损20例，取得了满意的效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共40例，男28例，女12例。年龄20～58岁，平均39岁。损伤部位均为手指，拇指15例，食指11例，中指4例，环指8例，小指2例。挤压伤20例，切割伤9例，交通意外伤4例，热压伤7。创面范围1.5 cm×1.0cm～4.0 cm x2.0 cm。随机分为两组，每组20例。急诊修复28例，因创面污染较重，需二期修复12例。两组在年龄，性别，缺损程度及部位基本相同。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
病例中有14例急诊行清创皮瓣修复，6例由于创面污染较重，急诊行清创后，敷料包扎，3～5天后再行清创皮瓣修复。采用臂丛神经阻滞加硬膜外麻醉下，患者仰卧位，患肢平放于手术台，上肢及下肢扎气囊止血带，术前常规应用四肢多普勒血流探测仪判断第1跖背动脉、足背动脉的走形情况，并用记号笔标记。受区创面先彻底清除创面污染物及失活组织，择期病例，切除贴骨瘢痕或干性坏死组织，消除钩甲畸形，向周围皮缘分离，切除明显凹陷的皮肤并修整皮缘。修复损伤的肌腱、神经、血管，骨折予以内固定。仔细止血，游离分离出可供游离皮瓣吻合的指固有动脉、指神经及指背静脉。再根据指腹缺损大小、形状，选取不同供足设计相应皮瓣，皮瓣面积应大于缺损面积0.5～1cm，皮瓣内包含 趾腓侧趾底固有动脉和神经，紫药水标记。以第1跖背动脉— 趾腓侧跖底固有动脉走形的体表投影为轴线，皮瓣远端可达 趾趾端，近端可达趾蹼处，两侧可达 趾趾背中线。按设计切开近端皮肤，注意保留进入皮瓣内的静脉，切断并结扎无关的血管分支；向近端解剖游离 趾腓侧指固有动脉、神经，见血管、神经进入皮瓣后，切开皮瓣边缘，于深筋膜下掀起。根据受区对血管长度的要求分离足够长度的血管、神经蒂备用。游离完毕后，松开止血带；皮瓣足供血后，断蒂移至受区，受区创面彻底止血后，予以简单缝合固定，在10倍手术显微镜下，分别吻合血管、神经[7]。对于血管吻合，采用第1跖背动脉（或 趾腓侧跖底动脉）—指动脉（或指总动脉），第1跖背静脉—指背静脉（或掌背静脉）对应吻合的方法。对于神经的处理，跖底神经与指神经行端端缝合[8]。供区创面直接缝合或移植全厚皮片覆盖，加压包扎。术后给予预防感染、抗凝及抗血管痉挛治疗；绝对卧床一周，给予烤灯局部保温；严密观察血运，察觉血管危象及时果断处理。
对照组依据缺损部位及创面大小行邻指皮瓣、指固有动脉逆行岛状瓣、指动脉背侧支皮瓣及大鱼际皮瓣、邻指皮瓣修复创面，并取前臂皮肤行供区植皮。肌腱缺损者，取掌长肌腱移植肌腱。
1.2.2 临床观察指标
对本组患者术后随访3～12个月，观察皮瓣外观、供区外观、手部血运影响及皮瓣感觉。
2 结果
患者恢复情况明显优于对照组。见表1
3 讨论
3.1 选择游离 趾腓侧皮瓣修复手指软组织缺损的重要性
手部结构精细且复杂，是人体功能发挥的重要组成部分。手部外伤后，经常伴有骨外露，肌腱、血管、神经外露或缺损，严重影响手部功能、外观及感觉。并且此类患者年轻较轻，以青壮年居多，是家庭及社会的主要劳动力，对愈后指体的功能及外形要求很高。传统的方法虽然覆盖了创面，保留了指体长度，但修复后指体的外形及功能均达不到或更接近原有指体拥有的组织结构及功能效果，也不能满足患者及其家属的要求[7]。还需要二次手术，大大增加了患者的痛苦和经济负担，并且延长了病程。因此，我们游离 趾腓侧皮瓣选择进行修复，术后患者对修复效果非常满意。
3.2 游离 趾腓侧皮瓣的优缺点
趾腓侧皮瓣的优点：（1）皮瓣血管、神经解剖较为恒定，位置表浅，较易切取，不需要深分离肌肉组织。（2） 拇趾腓侧皮瓣与手指指腹组织结构及外形质地最为接近，修复术后手指外形适宜，皮下组织少，螺纹逼真，弹性良好，质地耐磨，能够恢复良好的感觉和精细功能，远期随访有汗液腹分泌，不需二次整形[8]。（3）血管外径接近，血运可靠，供区隐蔽，切取后可直接缝合或植皮修复，对供足无明显影响。可一次手术达到目的，减少了患者的痛苦和经济负担。缺点：需两处麻醉，且切取范围有限，不适宜合并近端缺损或过宽过大的创面，否则将对供足造成影响；供区植皮处皮下软组织少不易成活[3]。
3.3 游离 趾腓侧皮瓣手术适应症及注意事项
足 趾腓侧皮瓣皮肤质地、外观更接近正常手部掌侧皮肤，特别适用于拇、手指指腹及指掌侧软组织缺损的修复。手术注意事项：手术成功的关键是皮瓣静脉的解剖游离和血管的精细吻合。由于切取的皮瓣相对较小，切取时易偏离血管、神经的轴线致手术失败。①术前常规多普勒精确探测定位血管走向及分布范围，制定合理的手术计划。②不驱血上止血带，可使浅静脉充盈，较易显露和切取。③皮瓣切取的面积大于缺损面积0.5～1.0cm。④应先解剖出趾背静脉，顺趾背静脉的分支向皮瓣追踪解剖，再尽可能向近端解剖至需要长度，增加吻合口管径。⑤受区选择血管较粗的一侧指动脉，拇指选择尺侧或拇主要动脉，食指选尺侧指动脉，中环指选桡侧指动脉为宜。皮瓣血管蒂周围要携带1～1.5cm筋膜组织，不能让血管蒂过于裸露，且血管蒂不宜过长，通过指体皮下隧道易导致术后危象发生[3-8]。
参考文献
[1]蔡锦方，丁自海，等.显微足外科学.山东科技出版社，2002，1：562-564.
[2] 侯春林.手部创面修复.中华手外科杂志，2012，28（5）：257.
[3] 叶朝辉 王林杰 彭晓旭等. 趾腓侧皮瓣游离移植修复拇、手指指腹缺损.中国社区医师杂志，2010，12（6）：73.
[4] 朱小雷，孙文海，王增涛，等. 趾腹皮瓣联合跖底皮瓣修复指腹缺损的临床应用.山东大学学报（医学版），2006，44（5）： 478-484.
[5] 程国良等.手指再植与再造.人民卫生出版社，2005，12（2）：444-447.
[6]魏长月，王辉，等.拇指指腹皮肤缺损的修复与临床研究.实用外科杂志，2006，3（1）：31-32.
[7] 王丛虎，杨良军，杨魏等.游离 趾腓侧皮瓣修复指腹皮肤软组织缺损.实用手外科杂志，2013，12（4）：346-347.
[8]黄国英，黄东，张惠茹等. 趾腓侧皮瓣与腓动脉穿支皮瓣修复手部缺损疗效比较.实用手外科杂志，2014，12（4）：383-385.
